¿Hay alternativas al estado de alarma y al confinamiento? Un enfoque diferente, desde los datos médicos.

El Estado de alarma decretado por el gobierno de España se ha basado en criterios políticos más que en criterios médicos. Centralización del Estado, control de la población, desinformación, militarización de la sociedad, ayuda a las grandes empresas que va a provocar la concentración de capital a costa de pequeñas empresas, autónomos y trabajadores, etc. Profesionales sanitarios de indudable prestigio ponen en duda la efectividad del confinamiento y reflexionan sobre motivaciones distintas de las sanitarias. (Nde la R.)

Por José R. Loayssa -Médico de familia. Trabaja en urgencias del Servicio Navarro de Salud. Ha tenido amplias actividades y responsabilidades docentes e investigadoras-.

El pasado domingo se anunció la prolongación del estado de alarma durante 15 días más y, nuevamente, las críticas a la medida han sido escasas. Es difícil hacerlas cuando se ha instaurado un régimen de terror informativo basado en curvas logarítmicas siniestras, y con especial dedicación a las caras famosas o a personas de especial relevancia, como la enfermera del Hospital de Galdakao fallecida hace unos días. Precisamente, este último caso ilustra que la virulencia del covid19 no es tan mortífera: hay miles de sanitarios contagiados y, por el momento, el número de casos graves y letales, aunque lamentables, es limitado.

¿Por qué se ha contagiado tanto personal sanitario? Casi con total seguridad, porque fundamentalmente contagian pacientes con síntomas respiratorios. Todo apunta a que quienes tienen SARS-CoV-2 (nombre del virus que produce la enfermedad denominada covid19), pero no presentan tos ni síntomas catarrales, contagian poco. En teoría, y con los datos experimentales y clínicos existentes, podrían contagiar, aunque todavía no se ha demostrado. Por otro lado, no es lo mismo representar una posibilidad teórica de contagio que ser una fuente de contagio real y significativa. Pero es que, además, en caso de contagiar, lo harán principalmente a personas con las que convivan y con las que tengan un contacto estrecho. Hasta el 20 de marzo carecíamos de información sobre las posibles fuentes de contagio.

Ahora ya tenemos el informe n.º 12 publicado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) este mismo 20 de marzo, a partir de datos procesados por el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) y el Centro Nacional de Microbiología (CNM) a través del Sistema de Vigilancia de España (SiViEs), la plataforma tecnológica que integra todos los procesos de vigilancia epidemiológica. En él se detalla específicamente que se ha recibido información sobre el 18% de los casos (3.657 sobre un total de 19.980) y que en un 21% de ellos la fuente de contagio ha sido, presumiblemente, el contacto con una persona con síntomas respiratorios agudos; en un 30%, la causa ha sido la convivencia estrecha con otro afectado probable o confirmado; en un 23%, se trata de personal sanitario; en un 7%, la fuente probable de infección ha sido la visita a un centro sanitario; en un 1% es debido a un viaje a Hubei, y del 17% restante se desconocen los antecedentes epidemiológicos de riesgo. Por supuesto, no parece que se insinúe ningún peligro de contagio paseando solo o a uno o dos metros de distancia de otra persona. El virus es sensible a los rayos del sol y a desinfectantes comunes.

Todo lo anterior no significa que no sea una epidemia con un impacto considerable, que hay que controlar, y mitigar, con la máxima rapidez. Pero hay que evitar las medidas que tienen más perjuicios potenciales que beneficios demostrados (primun non nocere). Es necesario analizar su impacto, sin minimizarlo y sin dramatismos. Se trata de una enfermedad con una letalidad aparentemente superior a la de la gripe estacional, aunque no podemos determinarlo con exactitud debido a que desconocemos el número de infectados real. Las pruebas diagnósticas se han realizado preferentemente a aquellas personas con síntomas moderados o graves. En consecuencia, los cálculos de letalidad actuales (entre un 1% y un 9%) están probablemente sobreestimados porque no sabemos cuántas personas tienen el virus, cuántas están contagiadas pero no presentan síntomas, o cuántas los tienen muy benignos. Se habla de que un 80% de las personas se infectarán por el virus de manera asintomática, pero, de nuevo, esos datos no son fiables.

Por lo tanto, no sabemos si estamos ante una plaga apocalíptica o ante una enfermedad con consecuencias importantes pero no excepcionales. En suma, todavía no podemos caracterizar la severidad de la enfermedad, ni tampoco sabemos cuál será su impacto en la mortalidad global, es decir, la tasa de fallecimientos anual comparada con 2019. No sería sorprendente que tuviera un impacto mínimo o indetectable. Se ha llegado a afirmar que la mortalidad global podría, incluso, disminuir (pensemos en el probable descenso de muertes por accidentes de tráfico o como consecuencia del aire contaminado).

Las personas ancianas en el ojo del huracán

Sí que parece que su impacto en personas mayores de 70-80 años es importante. Las personas que tienen más de 80 años son la población de mayor riesgo: en la provincia china de Wuhan ese segmento alcanza un 14,8% de mortalidad (frente a la horquilla del 0%-1,3 % en el tramo 0-59 años, 3,6% en 60-69 años, y 8% en 70-79 años). Esta afectación grave selectiva a pacientes ancianos establece una diferencia muy relevante respecto a la pandemia gripal de 1957, que afectó predominantemente a niños, adolescentes y adultos jóvenes. Aquella enfermedad causó, no obstante, 1.000.000 de muertos a nivel mundial y 10.000 en España.

Las cifras son más altas en Italia, donde la mortalidad de los mayores con edades comprendidas entre los 70 y los 80 años podría ser de hasta el 34%. Un porcentaje que se incrementaría hasta el 44% si atendemos al grupo con edades comprendidas entre los 80 y los 90 años. Esa diferencia nos sugiere que es determinante la combinación de la edad junto con la presencia de enfermedades crónicas y debilitantes. La diferencia de la mortalidad entre pacientes ancianos en China e Italia merece una reflexión aparte. Una posibilidad es que esa población asiática esté aquejada de pluripatologías en una proporción menor que la italiana. No hay que olvidar que nuestros sistemas sanitarios occidentales son muy efectivos para añadir años a la vida, pero bastante menos a la hora de añadir calidad de vida a esos años.

Así mismo, la existencia de esa numerosa población anciana, debilitada y con patologías crónicas explica, en gran medida, el alto número de fallecimientos que se está produciendo en nuestro país. Según los datos reflejados en la “Actualización n.º 54 de la Enfermedad por el Covid-19”, editada por el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias dependiente del Ministerio de Sanidad, y con datos consolidados a las 21 horas del 23 de marzo, la media de edad de los fallecidos como consecuencia del coronavirus en España se sitúa entre los 78 y los 80 años, aunque hay un número importante de personas de menor edad con cuadros graves y que podría fallecer en los próximos días. Su muerte, a diferencia de la de los pacientes más débiles, se produciría más tarde debido a su mayor resistencia. La tasa de letalidad va desde el 2,1% entre los 60 y 69 años, al 5,2% entre 70 y 79 años, hasta alcanzar el 17,9% para aquellos con 80 años o más.

En nuestro país, muchos de los casos graves padecen patologías previas (42%) que se han visto agravadas como consecuencia de la infección del virus. El 33% de los contagiados por Covid-19 tiene más de 65 años de edad; el 18%, más de 75 años, y el 32% son enfermos graves, principalmente con neumonitis (datos por confirmar plenamente cuando los informes de los casos se procesen).

Ni “encarnizamiento terapéutico” ni “encarnizamiento preventivo”

Es difícil comparar la pandemia actual con pandemias previas porque en ningún momento en la historia humana hubo un porcentaje tan alto de personas ancianas, enfermas y discapacitadas. Y es más complejo todavía si a esto le añadimos el almacenamiento industrial en lugares hacinados y de riesgo como las actuales residencias.

Por descontado, no se trata de propugnar formas de darwinismo social. Tampoco es cuestión de despreciar el sufrimiento de un sector de la población que está en su derecho de vivir una vida todo lo larga que desee y lo más plena que pueda. Simplemente, es preciso señalar que es un hecho que la duración de la vida tiene un límite, y que todos acabaremos falleciendo. La causa, hasta cierto punto, es indiferente. Muchas de las personas fallecidas tenían una esperanza de vida escasa y muchas posibilidades de que por una u otra causa (una caída, una infección) sufrieran un deterioro grave de su salud o, incluso, una evolución fatal. Es una población muy vulnerable y, sin privar a nadie de ningún derecho, es necesario aceptar que muchas muertes no son evitables y que no podemos prolongar la vida indefinidamente. En este punto es difícil ser categórico porque la línea que determina la recomendación de intervenir o la abstención terapéutica es muy difícil de dibujar y está, como es lógico, sujeta a debate.

Pero se trata de no olvidar que, en muchos casos, lo que la enfermedad y las intervenciones sanitarias van a producir es un cambio en la causa del desenlace, pero no el hecho mismo de que este se produzca. Los cuidados intensivos en pacientes tan frágiles con enfermedades graves no solo no salvan vidas, sino que pueden llegar a provocar muertes más amargas. Ni darwinismo social ni “encarnizamiento terapéutico”: cuando se llega a determinadas situaciones lo mejor que cabe hacer es permitir una muerte en paz.

Por su parte, países asiáticos como Singapur, Taiwan o Corea del Sur han logrado muy buenos resultados y una contención de la difusión del virus con la llamada “estrategia coreana”.

Pero si eso vale para personas concretas tampoco debemos caer en el “encarnizamiento preventivo”. En unos momentos en los que el número de muertes no para de aumentar, es muy tentador atribuir las actuales curvas logarítmicas a la falta de medidas drásticas iniciales. Se habla mucho del ejemplo chino y de sus cuarentenas amplias o generales organizadas con paraguas represivos brutales. Sin embargo, no sabemos si estos confinamientos fueron el elemento verdaderamente decisivo, porque también se llevó a cabo una identificación de los casos y un aislamiento preventivo de los afectados y de los positivos sin síntomas. Por su parte, países asiáticos como Singapur, Taiwan o Corea del Sur han logrado muy buenos resultados y una contención de la difusión del virus con la llamada “estrategia coreana”. Dale Fisher, especialista en enfermedades infecciosas y docente en la Universidad Nacional de Singapur lo explica muy bien en “Why Singapore’s coronavirus response worked – and what we can all learn. Y en la misma línea, el pasado tres de marzo, la publicación de C. Jason Wang, Chun Y. Ng y Robert H. Brook en la Revista de la Asociación Médica Estadounidense describía las virtudes del uso combinado de big-data, nuevas tecnologías y políticas proactivas de testeos llevado a cabo en Taiwan.

Dicho enfoque parte de realizar muchos test entre la población, y está basado en un uso intensivo de la tecnología y de los datos para señalar a los contagiados con síntomas, aunque sean leves, y a las personas con las que habrían entrado en contacto. En Corea del Sur, cada una de las casi 9.000 personas que dieron positivo en los test, fue luego investigada con tecnologías de geolocalización. Se buscó a las personas a las que podrían haber transmitido el Covid-19 y se las aisló, en sus casas o en hospitales, según sus condiciones de salud y el resultado del test. Existe, además, una app que señala los lugares por los que han pasado esas personas de riesgo, y quienes los hayan frecuentado puede someterse voluntariamente al test. En resumen, Corea del Sur ha seguido un línea muy distinta con buenos resultados y, sobre todo, con un costo económico y social soportable. De hecho, empieza a escucharse que Italia estaría planteándose adoptar esa estrategia y dejar a un lado los confinamientos masivos. Los medios de comunicación globales están haciéndose eco de estas otras estrategias, pero estas opiniones no está llegando a la opinión pública de este país.

¿Estado de alarma de quién?

Por si solos, los confinamientos no siempre son efectivos para detener una epidemia, y, por si esto fuera poco, tienen un carácter arbitrario manifiesto, e impiden muchas actividades sin riesgo. En cierta medida se hace pagar a justos por pecadores y, en términos de salud, sus costos son inmensos. Los limites de las cuarentenas ha sido señalados en publicaciones médicas de todo el planeta. Wendy E. Parmet y Michael S. Sinha, en The New England Journal Of Medicine, Lawrence O. Gostin y James G. Hodge Jr en la Revista de la Asociación Médica Estadounidense, o Juan Gervás en Acta sanitaria son sólo tres ejemplos. Va a producir, está produciendo ya, un aumento generalizado del estrés, que puede tener consecuencias en términos de eventos patológicos. Y tampoco son despreciables las consecuencias derivadas del sedentarismo y de la falta de ejercicio, sobre todo en los perfiles como los diabéticos. Se habla de que el juego online ha aumentado y no se descarta un aumento de la ingesta calórica y alcohólica. Por si esto fuera poco, el confinamiento domiciliario tiene una gran dosis de inequidad evidente, dado que no es lo mismo un adosado con jardín que un piso pequeño y poco confortable. Pero, más allá de los efectos inmediatos, tendríamos que preguntarnos cuál va a ser el impacto sobre el empleo, el paro, la precariedad, la seguridad laboral, la economía sumergida. ¿Qué deterioro económico y social va a provocar?

La efectividad de los confinamientos masivos no está clara a menos que se prolonguen durante un largo periodo de tiempo, y sean ferreos lo cual los convierte en impracticables. En caso contrario, el virus estará esperando a nuestra salida y no pueden descartarse nuevos brotes. Mientras no exista inmunidad natural o artificial (difícil antes de un año) no existe ninguna seguridad. En España se ha encerrado a personas contagiadas con personas que no lo estaban, 24 horas al día. Considerando el largo periodo de incubación de la enfermedad, no hay que descartar que la medida haya empeorado el cuadro general. Si el objetivo era adecuar la difusión de la epidemia a la disponibilidad de los cuidados sanitarios, quizás hubiera bastaría con otras medidas menos drásticas (restricción voluntaria de contactos y prohibición de reuniones amplias de todo tipo). Impedir la salida del domicilio es una medida desproporcionada y que denota, como estamos viendo, una visión autoritaria y militarista de la política y de la sociedad. Paralizar toda la economía roza la locura.

Se habla de que el juego online ha aumentado y no se descarta un aumento de la ingesta calórica y alcohólica. Por si esto fuera poco, el confinamiento domiciliario tiene una gran dosis de inequidad evidente, dado que no es lo mismo un adosado con jardín que un piso pequeño y poco confortable.

Lo que necesitamos es actuar selectivamente, poniendo en marcha una búsqueda activa de positivos y contactos, facilitando su aislamiento efectivo, y realizando test del virus de forma amplia. De este modo se podrá perimetrar la enfermedad, y no se empujará a que las personas se contagien y desarrollen la enfermedad en sus domicilios, un contagio facilitado por las inevitables salidas para actividades de subsistencia. No se debe confinar indiscriminadamente pero sí hay que hacerlo rápidamente con los sospechosos especialmente aquellos con síntomas respiratorios. La única medida indiscriminada aceptable en estos momentos es proteger a todas las personas ancianas sin aislarlas socialmente.

Los datos que, por fin, se han proporcionado sobre los afectados por el Covid-19 refuerzan esa estrategia de dirigirse prioritariamente a las fuentes sospechosas de provocar contagios. En ese sentido, el informe del 20 de marzo sobre los primeros casos en nuestro país, a pesar de sus límites, apuntan a que el contagio por actividades externas y por contactos causales es anecdótico, y señala que un problema estaba en los centros sanitarios donde probablemente se contagiaron personal sanitario, pacientes y acompañantes. El siguiente grupo en importancia es el de las personas que probablemente adquirieron el virus en contacto con personas con síntomas respiratorios, lo cual respalda la idea de testarlas rápidamente y, si dan positivo, de organizarles un aislamiento seguro y confortable. Y desde luego, no respalda confinar sanos con infectados 24h al día.

El confinamiento militarizado que estamos viviendo es una medida de una efectividad médica dudosa, tiene un balance económico de coste/beneficio muy desfavorable, y va a generar graves efectos sociales y psicosociales en la población. Eso sí, alimenta una pulsión autoritaria y punitiva que es muy poco emancipadora y que confía poco en la ciudadanía. Es necesario cambiar de estrategia.

Fuente: https://www.elsaltodiario.com/coronavirus/hay-alternativas-al-estado-de-alarma-y-al-confinamiento